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【查勘】人伤案件查勘要点
时间: 2017-12-30 09:46  

查勘要点
理赔中,凡是涉及到人伤事故时,这类案件往往使我们查勘定损人员头疼,相比车险来说,不仅复杂,且后续跟进时间长;那么今天小编就给大家带来些人伤案件的查勘要点。
    (1)人伤案件现场查勘  
查勘人员在接到人伤案件调度后,需在5分钟内与被保险人或伤者联系,了解事故相关情况,表达对客户及伤者的关心。对于保留现场的必须查勘第一现场,未保留现场的,查勘人员应该电话了解标的肇事地点、停放地点和伤者救治医院,对事故的真实性、责任和类型进行调查取证,了解受伤人员是车上人员还是第三者,是否系事故直接受伤人员。
    (2)首次入院查勘
    ①对受伤后即住院,急诊留观时间超过72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件,查勘人员自接到调度之时起48小时内必须进行首次入院查勘并将相关查勘资料上传到系统中; 
    ②入院查勘时必须面见受伤人员,询问事故经过并详细填写《人伤信息确认书》,拍摄受伤人员住院病房门牌号、病床号照片,经伤者许可后拍摄其全身和受伤局部照片,向受伤人员或家属中的知情者询问出险情况,了解事故信息,告知伤者(或其亲属)医疗费赔付标准和索赔时须提供的各种材料。对于伤者不配合或不能陈述的,应做查勘说明;
     ③入院查勘应面见主管医生,询问伤者伤情、预计治疗费用及既往病史情况,建议按医保标准进行诊疗,告知主治医生伤者出院后应据实合理出具建议休息时间和后续治疗费用的证明;
    ④入院查勘应面见护理人员,了解护理人员身份和收入情况,对护理人员收入较高的,建议重新选择护理人员,并在《人伤信息确认书》上明确;
    ⑤医疗查勘后,查勘人员应及时将相关情况反馈给被保险人,同时告知被保险人相关赔付标准和注意事项,并要求其签字。
    (3)人伤后续跟踪调查  所有人伤案件至少在入院后和出院前进行两次查勘;对于首次查勘预估损失1万元以上、有评残可能、有关情况尚未查清的案件,应当进行后续跟踪调查至少三次至四次,分别为出险后2个工作日内、治疗中期、出院前、伤残等级评定前后。每次人伤查勘后必须将相关信息录入到系统中。
    (3)慌报案情 
风险点:
    ①非交通事故伤亡慌报成交通事故伤亡,相关执法部门未弄清事实真相出具了事故证明;
    ②第三者、司乘等险种“调包”以达到多赔骗赔目的,相关执法部门未弄清事实真相出具了事故证明;
    ③出险后再投保,更改索赔资料的出险时间。 
调查(复勘)要点:
    ①熟悉、了解交通事故钝性伤与斗殴切割伤的区别,外伤与疾病、中毒等临床症状的不同点,必要时请专业部门(法医)介入鉴定固定证据;
    ②了解车内伤和车外伤的特点,从专业的角度分析碰撞与致伤结果的一致性、合理性;③通过对医院病例档案的调查,落实出险具体时间。
    (4)不合理使用医疗费用
风险点:
    ①医疗机构不按照卫生主管部门制定的《临床诊疗指南》规定的诊疗原则实施诊疗,擅自使用尚处于实验、验证阶段、疗效不确切的诊疗仪器、药物进行诊疗,浪费医疗资源,增加医疗机构收入;
    ②医疗机构不按照当地卫生、物价部门核定的医疗服务收费标准乱收费、分解项目收费、重复收费;
    ③医疗机构及其医务人员用伤者姓名(账户)开具处方从中牟利;
    ④伤者利用自己的账户开药,供其他人使用或从中牟利;
    ⑤药品或治疗措施的使用量明显超出常规用量或医嘱用量。 
调查(复勘)要点:
    ①收集伤者门诊或住院病历资料、长期(临时)医嘱单、诊疗清单并尽量加盖医疗机构公章对证据予以固定;
    ②仔细审核相关证据,整理出不合理收费项目及违反规定的诊疗收费项目,携带相关规定和收费标准,到诊疗医院交涉,必要时可借助当地行业协会的影响力。 
    (5)误工、护理、续医等费用支付不合理
风险点:
    ①受害者或被保险人利用单位的同情或亲属朋友的关系,取得与真实情况不相符的误工、护理证明、不真实的高额工资表及其对应的纳税证明;
    ②医疗机构、司法鉴定机构因人情等因素出具不合理后续医疗费用证明,误工、护理时间证明或鉴定(包括法医不合理的评估、建议、意见、预计、附函等);
    ③主持调解的执法机构未透彻掌握法律法规精神和标准而计算错误。
调查(复勘)要点:
    ①利用前期查勘收集、掌握的人伤信息资料,对可疑误工、护理工资表及证明进行深入调查;
    ②利用公安部《误工损失日评定标准》及其他相关法律法规与客户协谈。
    (6)伤残鉴定不真实、合理 
风险点:
    ①法医受人情等因素影响,出具不合理鉴定;
    ②法医鉴定机构或鉴定人不具备道路交通事故伤残鉴定资格;
    ③法医本身业务水平不高、工作不严谨而导致出具不合理伤残鉴定;
    ④受害人提供虚假病历资料或修改病历资料、夸大伤情、诈伤获取不合理伤残鉴定。 
调查(复勘)要点:
    ①利用告知书,要求客户第一时间反馈鉴定结果,提倡在客户与受害方达成赔偿协议前纠正不合理的伤残;
    ②利用合作鉴定机构重新鉴定、书证审查等方式纠正不公正伤残鉴定;
    ③收集不合理鉴定案例并以书面形式向鉴定监管部门投诉或采取其他措施降低本地区不合理鉴定案件发生;
    ④熟知本辖区内具备鉴定资格的机构,并了解各鉴定机构常见鉴定人的专业技能。 
    (7)残疾用具费支付不合理 
风险点:
    ①受害人不按法律法规要求,购买进口、高档的残疾用具;
    ②残疾配臵机构因人情等因素,出具与残疾不符的用具类型、价格及更换标准的证明。
调查(复勘)要点:
    ①收集各类型残疾用具特别是国产普通适用型残疾用具资料及报价;
    ②早期介入案件,调查残疾用具证明的合理性、真实性;
    ③已安装残疾用具的伤者,复勘实际安装情况是否与证明相符。 
    (8)被抚养人生活费支付不合理 
风险点:
    ①受害人为了得到更多的赔偿,隐瞒真实的家庭情况;
    ②一些单位、居委会、村委会基于对受害者的同情,愿意提供不实的家庭情况证明。 
调查(复勘)要点:
    ①利用前期查勘收集、掌握的人伤信息资料,对可疑家庭情况证明进行深入调查。
    (9)伪造单证 
风险点:
    ①伪造交警事故认定书、法院判决书、交警调解书;
    ②伪造病历资料、诊断证明、医疗发票、诊疗清单;
    ③伪造尸检报告、医学死亡证明、销户证明;
    ④伪造户籍证明、身份证明、暂住证明、用工合同等企图用城镇居民赔偿标准替代农村居民赔偿标准;
    ⑤修改身份证明、户籍证明或其他证明中关键部分(如年龄、户籍性质、病历资料中的受伤时间、伤残等级等)达到多赔或骗赔;
    ⑥伪造高额误工、护理工资表及其对应的纳税证明。
调查(复勘)要点:
    ①收集、保存执法、诊疗机构(交警、派出所户籍、法院、医院、法医)的公章影印件,可疑案件注意比照核实;
    ②熟悉、掌握临床医生书写门诊、住院病历的习惯特点,开具长期、临时医嘱的程序、特点,索赔资料可疑立即进一步调查;
    ③利用前期查勘收集、掌握的人伤信息资料,对可疑的年龄、户籍性质、受伤时间、伤残、误工、护理工资表及证明进行深入调查。

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